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Beschneidung
Limo gegen Vorhaut


Beschnittene Männer kriegen seltener HIV. Davon ist zumindest die Weltgesundheitsorganisation überzeugt. Doch viele infizieren sich trotzdem. Neue Studien bestärken Zweifel an der Wirksamkeit von Beschneidungen. Von EVA PASCH



Die Charity-Organisation »Champions for an AIDS-Free Generation« veröffentlichte 2011 einen Beschneidungssong mit der Textzeile: »Worauf wartest du – es ist cool, es ist sauber, es schützt, es rettet Leben, lass dich beschneiden.«1 Die Aussage ist klar: Beschneidung ist wichtig. Das Ziel der Kampagne: weniger HIV-Infektionen und Geschlechtskrankheiten durch bessere Hygiene. Die Eichel wird durch die fehlende Vorhaut härter und weniger leicht verletzbar. Das vermindert das Risiko einer Infektion.2 Hinter der Initiative stehen die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zur Reduzierung von HIV/Aids (UNAIDS).

Kampagnen wie diese wirken offenbar. Mehr als 22 Millionen Männer aus 15 Ländern Ost- und Südafrikas ließen sich von 2008 bis 2018 freiwillig beschneiden.3 Die WHO wertet diese Zahlen als großen Erfolg. Denn durch das Programm seien etwa eine Viertelmillion HIV-Neuinfektionen verhindert worden. Die Beschneidung verringere das Risiko einer Infektion mit HIV um 60 Prozent, ein Leben lang. Davon ist zumindest die WHO überzeugt. Die freiwilligen Beschneidungen sind Teil der globalen HIV-Strategie von UNAIDS und WHO. Aktuell erhalten 25,4 Millionen von 38 Millionen Menschen, die mit HIV leben, eine Behandlung mit Medikamenten. Neue HIV-Infektionen konnten seit 2010 weltweit um 23 Prozent reduziert werden. Dafür ist vor allem der deutliche Rückgang von Neuinfektionen im östlichen und südlichen Afrika verantwortlich.4


Unklare Studien: Beschnittene Männer infizieren sich seltener mit HIV
Die Überzeugung der WHO stützt sich auf das Ergebnis von mittlerweile 13 Jahre alten Studien.5 Die bekannteste führten Forscher im Kisumu-Distrikt in Kenia durch. Sie bildeten zwei Gruppen mit jeweils knapp 1.390 gesunden heterosexuellen Männern im Alter von 18 bis 24 Jahren und testeten sie regelmäßig auf HIV. Eine Gruppe war beschnitten, die andere nicht. Das Ergebnis nach zwei Jahren: 47 unbeschnittene und 22 beschnittene Männer hatten sich mit HIV infiziert. Das sexuelle Verhalten der Gruppen unterschied sich kaum. Für die relative Ansteckungsrate innerhalb dieser Studie bedeutet das: Die Beschnittenen hatten ein 60 Prozent geringeres Risiko, sich zu infizieren. Zwei weitere Untersuchungen kamen zu ähnlichen Resultaten: eine klinische Studie aus Südafrika und eine dritte Studie aus Uganda.6

Nachdem die kenianische Studie veröffentlicht worden war, empfahl die WHO die Beschneidung von Männern in Südostafrika. Catherine Hankins, die wissenschaftliche Beraterin von UNAIDS, sagte damals, die männliche Beschneidung solle niemals andere wirksame Präventionsmethoden ersetzen, sondern müsse Teil eines umfassenden HIV-Präventionspakets sein. Dieses umfasst vor allem die korrekte und konsequente Verwendung von Kondomen, die Verringerung der Zahl von Sexualpartnern und einen verzögerten Beginn sexueller Beziehungen. Auch der Direktor der Aidsabteilung der WHO erklärte, eine Beschneidung sei kein Wundermittel, aber möglicherweise hilfreich, um HIV-Infektionen zu verhindern.7 2008 koordinierten WHO und UNAIDS erste Programme, unter anderem in Kenia und Sambia.8 Im Juli 2020 aktualisierten sie die Empfehlung zur Beschneidung – immer noch auf Grundlage derselben Studien.9 Wenn sich beschnittene Männer wirklich seltener infizieren, sind vielversprechende Prognosen möglich: In den nächsten 30 Jahren sollen die bisher durchgeführten freiwilligen Beschneidungen etwa 4,5 Millionen Menschen vor einer HIV-Infektion bewahren.10

Mehr Beschneidungen, aber auch mehr Infektionen
Der Wissenschaftler Michel Garenne bezweifelt diese Aussagen. Er forscht am Institut Pasteur, einem der weltweit führenden Grundlagenforschungszentren für Biologie und Medizin in Paris. Seine Untersuchungen wecken Zweifel, ob die Beschneidung von Männern tatsächlich ein wirksames Mittel ist, um die Übertragung von HIV einzudämmen.11 Für seine neueste Studie12 untersuchte er die Verbreitung von HIV in Sambia sechs Jahre nach Beginn des WHO-Beschneidungsprogramms. Er bezog nur Beschneidungen ein, die freiwillig und nicht als Teil eines kulturellen Ritus durchgeführt wurden. Garenne verglich 2019 rückblickend die Infektionszahlen unter 15- bis 29-jährigen Männern: 2013 waren mehr von ihnen mit HIV infiziert als noch sechs Jahre zuvor. Und das, obwohl die Probanden im Schnitt schon 2007 beschnitten worden waren, mehr als die Hälfte davon vor ihrem ersten Geschlechtsverkehr. Garenne stellte sogar fest, dass es in Regionen mit einer geringen Anzahl von Beschneidungen weniger HIV-Fälle gab. In Städten waren sowohl die Rate der Beschneidungen als auch die der HIV-Infektionen am höchsten.


Den Vergleich von Beschneidungs- und Infektionsrate führte er für sechs weitere Länder durch. In vier von ihnen nahmen die Infektionen zwischen 2007 und 2016 zu – trotz Beschneidungsraten zwischen 19,6 und 35,6 Prozent. Schon 2006 äußerte sich Garenne skeptisch und betonte: Die klinischen Studien zeigen nur eine Reduzierung der Neuinfektionen um 60 Prozent über einen Zeitraum von 24 Monaten. Das heißt nicht, dass die beschnittenen Männer vor HIV geschützt waren. Nur ihr Risiko, sich anzustecken, war im Zeitraum der Studie geringer.13 Die aktuelle Studie von Garenne liefert keinen Beweis, dass Beschneidungen komplett unwirksam sind. Aber sie regt eine Debatte darüber an, wie gut sie als Mittel zur HIV-Bekämpfung geeignet sind. Garenne fordert weitere Untersuchungen, um herauszufinden, ob die Strategie der WHO das Risiko, sich mit HIV zu infizieren, deutlich verringert oder nicht. Ist die medizinische Notwendigkeit wirklich so groß, dass sich fast alle Männer im subsaharischen Afrika freiwillig der Operation unterziehen sollten? Denn das ist das Ziel von WHO und UNAIDS: Bis 2021 sollen 90 Prozent der 10- bis 29-Jährigen beschnitten sein.14

Die WHO ist seit den Ergebnissen der klinischen Studien von 2007 überzeugt: Beschnittene Männer haben ein um 60 Prozent geringeres Infektionsrisiko. Die Kampagnen zielen deshalb darauf ab, immer mehr junge Männer zu dem Eingriff zu bewegen. Wie läuft das konkret ab? Lokale medizinische Einrichtungen koordinieren Beschneidungsteams, die größtenteils von US-amerikanischen Universitäten und Organisationen unterstützt werden.15 Die Teams besuchen Schulen und erklären Kindern ab dem Grundschulalter die Vorteile eines beschnittenen Penis. Manche Mitglieder der Beschneidungsteams sind keine geschulten Pflegekräfte.16 Vor ihrem ersten Einsatz haben sie nur wenig Zeit zum Üben. Nach zwei Tagen Theorie und 20 Beschneidungen unter Anleitung bekommen sie ihr Zertifikat.

36.000 Dollar Lohn für Überzeugungsarbeit
Neben Schulbesuchen spielt die Finanzierung von Medienkampagnen eine große Rolle, um Männer in den 15 afrikanischen Ländern von einer freiwilligen Beschneidung zu überzeugen. Die US-amerikanische Gesundheitsorganisation Population Services International beispielsweise kooperierte mit dem lokalen Radiosender Lake Victoria in Kenia, indem sie in dessen Programm für Beschneidungen warb.17 Adressiert ist die Werbung an den Stamm der Luo am Victoriasee, die traditionell nicht beschneiden. Sie sprach die Stammesoberhäupter an und überzeugte sie von der Beschneidung. Danach wurden sie gebeten, dieses neue Wissen an alle Stammesmitglieder weiterzugeben. Der Sender verdiente damit umgerechnet 36.000 Dollar.



Damit die Medien die richtigen Informationen zur Wirksamkeit von Beschneidungen bekommen, erstellte USAID, die Behörde der Vereinigten Staaten für internationale Entwicklung, sogar eine Anleitung für den Umgang mit der Presse. Darin bekommen Beschneidungsbefürworter unter anderem Tipps, wie sie es schaffen, Chefredakteure für die Kampagne zu begeistern.18

Die Nachrichten darüber, wie wirksam Beschneidungen gegen die Ansteckung mit dem HI-Virus sind, sollen auch Frauen erreichen. Denn viele bevorzugen Sex mit beschnittenen Männern. Sie hoffen, sich selbst auf diese Weise nicht zu infizieren. Im südafrikanischen Orange Farm in der Nähe von Johannesburg befragten Wissenschaftler im Abstand von vier Jahren zwischen 1.200 und 2.500 Frauen zu ihrer Sexualpräferenz. Unter ihnen stieg die Präferenz für beschnittene Sexpartner von 49 Prozent im Jahr 2008 auf 74 Prozent im Jahr 2012. Gleichzeitig nahm auch die Zahl der Beschneidungen stark zu.19

Für die Männer der 15 Länder, die sich beschneiden lassen, ist die Operation kostenlos. Hauptgeldgeber der Beschneidungskampagnen ist PEPFAR, der Fonds des US-Präsidenten zur AIDS-Bekämpfung. Seit 2003 investierte die US-Regierung nach eigenen Angaben über 85 Milliarden Dollar in die Bekämpfung von HIV, etwa mit Medikamenten, durch eine verbesserte Gesundheitsversorgung und lokale Datenerhebungen über das Infektionsgeschehen.20 So seien mehr als 18 Millionen Leben gerettet worden, heißt es im PEPFAR-Jahresbericht von 2019.21

Die Hauptzielgruppe der WHO sind 15- bis 24-Jährige. Aber auch Kinder nehmen schon am Programm teil. Im Jahr 2018 war fast die Hälfte aller freiwillig Beschnittenen zwischen zehn und 14 Jahre alt.22 Minderjährige brauchen die Erlaubnis ihrer Eltern, damit der Eingriff vorgenommen werden kann. Zumindest offiziell. Die österreichische Kinderärztin Jutta Reisinger war für ein Entwicklungshilfeprojekt in einem kenianischen Gesundheitszentrum und bekam zufällig mit, wie Kinder beschnitten wurden.23 Die Eltern habe niemand vorher gefragt, ob sie einverstanden seien.24 Das belegt auch eine Studie aus Kenia. Von 1.557 beschnittenen männlichen Jugendlichen zwischen 15 und 19 Jahren hatten die Eltern bei jedem Zehnten zuvor nicht eingewilligt. Für alle zwischen 2013 und 2016 in Kenia durchgeführten freiwilligen Beschneidungen von Minderjährigen heißt das: Etwa 35.000 von ihnen wurden beschnitten, ohne dass sie oder ein Vormund sich dagegen entscheiden konnten. Die meisten von ihnen waren jünger als 15 Jahre.25

Freigetränke als Anreiz
Ein Grund gegen den Eingriff sind die Risiken der Operation. Die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie geht davon aus, dass in bis zu zehn Prozent der Fälle Komplikationen auftreten.26 Am häufigsten blutet die Wunde nach oder infiziert sich. Auch Durchblutungsstörungen der Eichel und eine Verengung der Harnröhrenöffnung kommen vor. Besonders für Kinder können Beschneidungen auch traumatisch sein. Ganz besonders, wenn sie nicht von einer vertrauten Person begleitet werden. Weil die Eichel ohne den Schutz durch die Vorhaut weniger sensibel ist, kann sich die Beschneidung auch auf das spätere Sexualleben auswirken. Leichte Berührungen empfinden viele der Männer als weniger intensiv.

Darüber kläre die WHO zu wenig auf, sagt Kennedy Owino. Er gehört dem Stamm der Luo in Kenia an und setzt sich mit seiner Initiative Intact Kenya für das Ende freiwilliger Beschneidungen ein.27 Den Teams der WHO wirft er vor, unvollständige Informationen zur Beschneidung zu geben und die angeblichen hygienischen Vorteile als Allheilmittel gegen HIV zu präsentieren. Jugendliche würden mit kostenlosen Getränken, Süßigkeiten und Kleidungsstücken gelockt und zu dem Eingriff überredet. Offiziell bestätigt ist das nicht. Er betont, dass »alle Menschen, unabhängig von Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Größe, Hintergrund, Familie oder Fähigkeit, sich zu verteidigen [...] mit dem grundlegenden Menschenrecht auf genitale Selbstbestimmung« geboren würden. Das heißt, jeder Mensch treffe selbst die Entscheidung darüber, was mit den eigenen Genitalien geschieht. Ganz besonders, wenn die Beschneidung medizinisch nicht zwingend notwendig ist.28 Auch deutsche Kinderärzte lehnen Beschneidungen zur Prävention von HIV ab. Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) kritisiert, dass das Beschneidungsprogramm der WHO das Menschenrecht auf körperliche Unversehrtheit verletze. Die Wirksamkeit der Beschneidungen sei nicht ausreichend wissenschaftlich belegt.29


Zuverlässiger Schutz nur mit Kondomen
Die bisher bereits durchgeführten Beschneidungen werden innerhalb der nächsten 30 Jahre etwa 4,5 Millionen Menschen vor einer Ansteckung mit HIV bewahren, so die Prognose der WHO. Die Berechnungsgrundlage ist das Ergebnis der drei Studien aus den Jahren 2005 und 2007. WHO und UNAIDS erwecken so den Eindruck, die Strategie zur Bekämpfung von HIV zwar mit viel Energie voranzutreiben, sie aber nicht regelmäßig zu überprüfen. Bisher fehlen umfassende wissenschaftliche Untersuchungen in den 15 Ländern, die untersuchen, wie sich die Beschneidungen seit 2008 auf die Infektionszahlen ausgewirkt haben.

Zu den Forderungen von Wissenschaftlern wie Michel Garenne und der Kritik von Ärzten hat sich die WHO bisher nicht geäußert. Stattdessen verkündet sie gemeinsam mit UNAIDS jährlich neue Rekordzahlen bezüglich durchgeführter Beschneidungen und damit mutmaßlich verhinderter Neuinfektionen. Dass das Verwenden von Kondomen und die medikamentöse Behandlung von HIV dafür auch weitergeführt werden müssen, wirkt in den Meldungen wie eine eher beiläufige Bemerkung.30 Die globale WHO-Strategie zur Beseitigung von HIV macht dagegen deutlich, dass auch viele andere Maßnahmen wichtig sind: beispielsweise sterile Nadeln und Spritzen für Drogenabhängige, Medikamente, die verhindern, dass HIV sich im Körper vermehrt, und eine sichere Blutversorgung für medizinische Zwecke. Auch der Einsatz von Kondomen ist von großer Bedeutung. Jedoch lehnten viele Menschen das ab. Deshalb will UNAIDS die Kosten für Kondome weiter senken und neue Marketingideen entwickeln.31

Gute Idee, finden die Kritiker des Beschneidungsprogramms. Kondome sind für sie das einzige wirklich effektive Mittel gegen die weitere Verbreitung von HIV. Anstatt auf Beschneidungen zu setzen, könnten auch neue Technologien für Kondome entwickelt werden, meint etwa der BVKJ. Bei richtiger Anwendung schützt ein Kondom Mann und Frau zuverlässig. Richtige Anwendung heißt, dass das Kondom nicht beschädigt und während des gesamten Geschlechtsaktes verwendet wird. Ist das der Fall, ist eine HIV-Übertragung nicht möglich, betont auch die Deutsche Aidshilfe. Der konsequente Gebrauch von Kondomen beim Vaginalverkehr reduziere das Risiko einer HIV-Übertragung um mindestens 80 Prozent.32

Dieser Text erschien in der 19. Ausgabe von KATAPULT. Unterstützen Sie unsere Arbeit und abonnieren Sie das gedruckte Magazin für nur 19,90 Euro im Jahr.




[1] Eig. Übers.- Hivsharespace: »Let’s circumcise«, auf: youtube.com (19.11.2012).
[2] UNAIDS (Hg.): Male Circumcision and HIV: the here and now (Part 2), auf: unaids.org (28.2.2007).
[3] UNAIDS; WHO (Hg.): Voluntary medical male circumcision, Progress brief 2019, 2019a.
[4] UNAIDS (Hg): Seizing the moment. Tackling entrenched inequalities to end epidemics, Genf 2020, S. 6.
[5] Bailey, Robert C. u.a.: Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomized controlled trial, in: Lancet, (369)2007, Nr. 9562, S. 643-656.
[6] Auvert, Bertran: Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial, in: PLOS Medicine, (2)2005, Nr. 11; Gray, Ronald H. u.a.: Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial, in: Lancet, (369)2007, Nr. 9562, S. 657-666.
[7] UNAIDS 2007.
[8] UNAIDS/WHO 2019a.
[9] UNAIDS; WHO (Hg.): Voluntary medical male circumcision, Genf 2019b.
[10] WHO (Hg): HIV/AIDS. Key facts, auf: who.int (6.7.2020).
[11] Garenne, Michel: Mass Campaigns of Male Circumcision for HIV Control in Africa: Clinical Efficacy, Population Effectiveness, Political Issues, in: Denniston, George C.; Hodges, Frederick M.; Milos, Marilyn F.: Genital Autonomy: Protecting Personal Choice, 2010, S. 49-59.
[12] Garenne, Michel; Matthews, Alan: Voluntary medical male circumcision and HIV in Zambia: expectations and observations, in: Journal of Biosocial Science, (52)2020, Nr. 4, S. 560-572.
[13] Garenne, Michel: Male Circumcision and HIV Control in Africa, in: PLOS Medicine, (3)2006, Nr. 1.
[14] WHO (Hg.): A framework for voluntary medical male circumcision: effective HIV prevention and a gateway to improved adolescent boys’ & men’s health in Eastern and Southern Africa by 2021, Genf 2016, S. 2.
[15] Bspw. »Family AIDS Care and Education Services« oder das »Rakai Health Sciences Program«.
[16] Schauen, Ulli; Schiller, Wolfgang: Der Kampf gegen die Vorhaut. Die US-Kampagne zur Beschneidung von Männern in Afrika, Manuskript zum Feature, auf: deutschlandfunkkultur.de (Erstsendung: 21.7.2020), S. 26.
[17] Ebd., S. 8f.
[18] USAID (Hg.): A Guide to Working with the Media to Promote VMMC in Kenya, Washington, DC 2012.
[19] Morris, Brian J. u.a.: Sex and Male Circumcision: Women’s Preferences Across Different Cultures and Countries: A Systematic Review, in: Sexual Medicine, (7)2019, Nr. 2, S. 145-161.
[20] U.S. Department of State (Hg.): Results and Impact – PEPFAR, auf: state.gov.
[21] U.S. Department of State (Hg.): The United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief. 2019 Annual Report to Congress, 2019, S. 68.
[22] UNAIDS (Hg.): Communities at the centre, Genf 2019, S. 63.
[23] Terre des Femmes u.a. (Hg.): Kinderschützer aus Kenia und Deutschland sowie Kinder- und Jugendärzte anlässlich des »Welttags der Genitalen Selbstbestimmung«: »Beschneidungsprogramme in Afrika verletzen Kinder- und Menschenrechte«, Pressemitteilung, auf: frauenrechte.de (4.5.2017).
[24] Pelz, Daniel: Aktivisten fordern sofortigen Stopp von Jungen-Beschneidung in Afrika, auf: dw.com (7.5.2017); MOGiS e.V. – Eine Stimme für Betroffene: Dr. Jutta Reisinger, Aktion Regen, Pressekonferenz: Beschneidungsprogramme in Afrika, 4.5.2017 [6/7], auf: youtube.com (24.5.2017).
[25] Luseno, Winnie K. u.a.: Consent Challenges and Psychosocial Distress in the Scale-up of Voluntary Medical Male Circumcision Among Adolescents in Western Kenya, in: AIDS and Behavior, (23)2019, S. 3467-3468.
[26] Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (Hg.): S2k Leitlinie »Phimose und Paraphimose«, Nürnberg 2017,S. 14-17.
[27] Maloba, Prince Hillary; Owino, Kennedy: The African resistance to the mass male circumcision campaign, auf: home.crin.org.
[28] Ebd.
[29] Bundesärztekammer; Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hg.): Beschneidungskampagne der WHO in Afrika unter massiver Kritik, auf: aerzteblatt.de (4.5.2017).
[30] UNAIDS/WHO 2019a.
[31] WHO (Hg.): Global health sector strategy on HIV 2016-2021. Towards ending AIDS, Genf 2016, S. 32f.
[32] Deutsche AIDS-Hilfe (Hg.): Expertenkonsens zur HIV-Wissenschaft im Kontext des Strafrechts, 2018, S. 8.


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12.11.2020

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